La Unidad de Comunicaciones y Relaciones Públicas conversó con María José Fernández, jefa de la Unidad de Desarrollo y Gestión de Estrategias de Salud Centradas en las Personas, quien comentó que lleva diez años en el Servicio. Comenzó como referente cardiovascular y de nutrición, para posteriormente asumir su actual posición.

Esta Unidad surgió, entre 2017 y 2018, como parte de un piloto entre el Servicio de Salud y el Centro de Innovación de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el cual se centraba en la atención integral a pacientes de la Red de Salud Sur Oriente, quienes eran clasificados según su nivel de complejidad y no por el programa de salud al que pertenecían. La atención por programas generaba muchos gastos en las personas al tener que ir varias veces a su centro de salud. Esta situación se observa en la Atención Primaria con programas como el cardiovascular, respiratorio, osteomuscular, de hipotiroidismo, entre otros. La idea era estratificarlos según su condición de riesgo global, la que se mide a través de una herramienta llamada ACG, la que existía en el Servicio hace varios años, aproximadamente desde 2014.

Este piloto obtuvo buenos resultados en términos epidemiológicos y desde la perspectiva clínica de los usuarios. Durante 2019, el Dr. Fernando Betanzo, director del SSMSO, decidió escalar la estrategia para que ya no fuera únicamente un piloto, el cual se ejecutaba primeramente en los tres centros ANCORA, dos CESFAM de la comuna de La Florida (Villa O´Higgins y La Florida) y dos CESFAM de La Pintana (Santiago Nueva Extremadura y El Roble).

“En todos los centros hubo resultados positivos en la reducción días estada hospitalaria en los pacientes que estaban intervenidos en la estrategia. Hubo una disminución en las consultas de urgencia y, a largo plazo, en la mortalidad. Se definió un grupo control para hacer comparaciones con los beneficiarios de esta iniciativa. La medición que realizó la Universidad Católica fue bien rigurosa, porque era necesario evaluar si los objetivos se habían alcanzado”, sostuvo María José Fernández.

Fernández, al mismo tiempo, detalló: “A partir de ahí nació esta Unidad, para poder sustentar la escalabilidad de esta estrategia. El piloto culminó a fines de 2019 y se inició una etapa de sensibilización con la Red. Comenzamos con la Atención Primaria, con los jefes de salud, con los directores de los centros. Les contábamos las experiencias de éxito, lo que había sido de agrado para los funcionarios. De hecho, muchos se habían reencantado con la Salud Familiar”.

¿Qué mejoras se implementaron a partir de este piloto?
La estrategia se basó en el equipo de salud presente en los centros de APS (médicos, profesionales, TENS, administrativos, entre otros). Se contaba también con una enfermera de enlace en cada centro, lo que permitía que el equipo de Atención Primaria que atendía a estos pacientes más complejos, pudiera consultar acerca de cómo estaba el tratamiento o estuviera a la espera de una interconsulta, para saber qué fármacos le habían prescrito, etc. Entonces la enfermera tenía un rol administrativo de contarle al equipo de Atención Primaria las necesidades y qué estaba pasando con esa persona, y a la inversa también se podía solicitar información.

¿De qué manera la tecnología influyó en el rol de la enfermera?
Cuando entró en operaciones el VIAU, esta función administrativa dejó de ser tan útil, ya que desde la Atención Primaria podían hacerlo de forma más autónoma. Se decidió dar un rol más clínico a la enfermera, pero manteniendo este enlace, porque siempre se requiere este vínculo y puente en la atención.

¿Qué ocurrió en los hospitales?
En el Padre Hurtado y La Florida se pudo integrar un equipo de atención integral y enlace conformado por un médico familiar del adulto y un enfermero. En cuanto a la atención clínica, dado que no se podía abarcar todo, se decidió escoger egresos hospitalarios de patologías más graves.

¿De qué patologías se trataba?
Una de las vías de atención era rescatar los egresos hospitalarios de personas que han tenido un infarto, un ataque cerebrovascular, insuficiencia cardiaca descompensada o una amputación de pie diabético.

¿Qué hace el equipo con este tipo de pacientes una vez que egresan?
Coordina, dentro del nivel secundario, las diversas atenciones que los usuarios requieren cuando egresan. Por ejemplo, requieren neurólogo, fonoaudiólogo, nutricionista etc. El equipo acompaña al usuario en el tránsito entre que sale del hospital y que regresa a la Atención Primaria. Antes pasaba que muchos usuarios se perdían al momento de tomar sus fármacos, pedían hora con un especialista y no había disponible, lo que hacía que abandonaran su tratamiento, pudiendo producir posteriormente otras complicaciones. Por esta razón, conviene invertir esfuerzos y evitar que eso pase. Con estas acciones buscamos contribuir en la prevención terciaria y el tránsito del usuario por la Red.

¿Quiénes integran esta Unidad?
Paula Reyes, enfermera
Consuelo Riquelme, enfermera
María José Fernández, nutricionista
Daniela Rojas, nutricionista
Equipos de enlace
Hospital Dra. Eloísa Díaz de La Florida, Dr. Víctor Arancibia, médico familiar del adulto; Ignacio Rodríguez, enfermero
Hospital Padre Hurtado, Dra. Paulina Cuevas, médico familiar; Nicole Ramírez, enfermera
Hospital Dr. Sótero del Río, Paula Reyes, enfermera; Consuelo Riquelme, enfermera
En su trabajo se vinculan estrechamente con la UNAGIS, egresos hospitalarios y la dirección de APS, para realizar un acompañamiento permanente.

¿Cómo fue el trabajo durante la pandemia?
Se hizo teletrabajo el primer año y se mantuvieron reuniones con los equipos vía zoom. Muchos de los equipos en Atención Primaria debieron asumir nuevas funciones (respiratorios y no respiratorios) y parte del equipo que estaba trabajando con nosotros pasó a otras labores. Esos cambios que se realizaron tienen que ver con centrarse en las personas, porque hubiera sido terrible que no nos hubiéramos adaptado a la pandemia. Esta adaptación fue de estructuras, accesos, dividir las entradas, pausar algunas consultas, porque podría haber sido más perjudicial que asistieran y se contagiaran. Pese a todo, se mantuvo el esquema de acompañamiento que estaba en la mayoría de los centros de la Red.

¿Qué avances, en materia de la implementación de este piloto, se observan en los centros de la Red de Salud Sur Oriente?
Todos los centros de la comuna de La Florida tienen un grado de avance. En el caso de La Pintana, hay dos centros que partieron con el piloto, de los cuales uno se ha mantenido con mayor intensidad. Un tercer centro inició el acompañamiento durante 2022. En La Granja está en todos los centros y los CECOSF con distinto grado de avance, según su año de implementación. En San Ramón, al igual que La Granja, hay mayor grado de avance, según el tiempo de inicio. Además, es importante mencionar que en la subred Santa Rosa la pandemia los perjudicó fuertemente. En Puente Alto, tienen cuatro centros incorporados y esperan que para 2023 se incluya a los cuatro restantes. En Pirque, está operando en los dos CESFAM y las postas rurales. En San José de Maipo, en el área APS ambulatoria del hospital y en las postas rurales. En los centros ANCORA, se mantiene lo avanzado durante el piloto.

¿Dónde quieren poner el acento para seguir avanzando?
En el acompañamiento a los equipos. Solicitamos que las comunas tengan un encargado comunal de la estrategia; idealmente que sea la misma persona que ve adultos o el modelo de salud familiar, porque son aspectos que están vinculados. Previo a esto, se hace un trabajo de sensibilización de los directivos y equipos de salud, lo que es permanente, es un continuo. En cada centro solicitamos un equipo implementador, que cuente con un líder. Que los directores y jefaturas de sector participen, porque durante las reuniones de acompañamiento se toman decisiones importantes (cambio de hora, agenda, etc.), por lo que su presencia es imprescindible.

¿Qué otros aspectos se consideraron para la escalabilidad de la estrategia?
Además del piloto con el Centro de Innovación de la Universidad Católica, se sumaron otras experiencias: el piloto de atención de químicos farmacéuticos llamado Polaris; la implementación del modelo de Salud Familiar, el realizado por los médicos EDF (artículo 8° de la Ley 19.664) de atención según nivel de complejidad y de rescate de egresos hospitalarios; la experiencia del CESAFAM Laurita Vicuña en atención integral a usuarios diabéticos, entre otros. Este proceso entregó al MINSAL como insumos para que elaborara los documentos de la Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas (ECICEP), basados en nuestra iniciativa y en otras experiencias a nivel nacional.

¿Con qué materiales y orientaciones cuentan ahora para seguir potenciando esta iniciativa?
Los equipos implementadores de los centros tienen hoy más insumos, más capacitaciones y documentación para leer. El MINSAL desarrolló un esquema de capacitación para la ECICEP, entre otros, conocimientos básicos de la atención integral, manejo del tiempo, gestión de casos, apoyo al automanejo de TENS, perfeccionamiento de médicos. Nosotras como unidad, desarrollamos cápsulas de capacitación en la plataforma del Servicio que es asincrónica.

¿Cuáles son las prioridades para los próximos años?
El desafío futuro es que toda la Red Sur Oriente sea parte de la ECICEP y que podamos aumentar la cobertura en centros que van más avanzados. Favorecer el tránsito de los usuarios por la Red, sobre todo aquellos que son más complejos a través del fortalecimiento del equipo de atención integral y enlace. Favorecer también la formación continua del equipo, que se reencanten con la salud familiar y vincularnos más activamente con la comunidad.

¿Cuál es el lema o frase fuerza de esta Unidad?
Acompañando a los equipos de salud en la instalación de la ECICEP